为了方便员工了解医保政策，熟悉就医流程，享受医保待遇，现将公司参保员工就医政策和就医程序告知如下：
一、政策依据
根据《关于做好2022年度城乡居民基本医疗保险参保缴费工作的通知》（宝医保发[2021]79号）和《宝鸡市人民政府关于印发<宝鸡市城乡居民基本医疗保险实施办法>的通知》（宝政发〔2019〕23号）文件要求，2022年公司老员工原则上整体参加宝鸡市城乡居民基本医疗保险。
二、组织管理
公司老员工参保由学校统一组织，员工处具体负责。员工按自然年参保，每年缴费一次，待遇享受期为当年缴费完成日至次年的12月31日。参保老员工有病就医时按照宝鸡市城乡居民基本医疗保险政策执行，未在校参保者不能享受相应待遇。
三、参保待遇
参保员工享受医保待遇主要包括普通门诊待遇、门诊慢特病待遇、住院待遇。具体政策和就医程序如下：
（一）普通门诊
1.员工门诊仅限在宝鸡市行政区域内门诊统筹定点医疗机构开展。门诊统筹定点医疗机构包括学校医院、镇（街）卫生院、社区卫生服务中心。
2.门诊统筹不设起付线，镇（街）卫生院、社区卫生服务中心报销比例为50%，每日（每次）支付限额为50元。一个待遇年度内，每人每年医保支付限额为80元。
3.放假、休学、实习等期间，员工在宝鸡市以外地区门诊就医不予报销。
4.报销范围：
（1）符合《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》的药品费用；
（2）诊疗项目：血常规检查、尿常规检查、大便常规检查、血糖测定、尿糖测定、X光、心电图、普通B超；
（3）治疗费：肌肉注射、静脉注射、小儿头皮静脉注射、 换药、小型清创缝合、针灸、火罐；
（4）一般诊疗费统筹基金支付标准：镇（街）卫生院、社区卫生服务中心统筹基金支付9元；
（5）同一参保员工一日内在同一门诊统筹定点医疗机构多次就医的，基金只支付一次诊疗费用。
5.不予报销范围：
（1）未在定点医疗机构发生的普通门诊医疗费用；
（2）不符合基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目目录、医疗服务设施范围的费用；
（3）享受门诊慢性特殊疾病待遇期间发生该疾病的普通门诊医疗费用；
（4）“高血压、糖尿病”的门诊药品费用；
（5）已纳入城乡居民基本医疗保险住院统筹基金结算的急诊抢救医疗费用；
（6）住院期间发生的普通门诊医疗费用；
（7）应当从工伤保险基金中支付的费用；
（8）应当由第三人负担的费用；
（9）应当由公共卫生负担的费用；
（10）其它不符合城乡居民基本医疗保险支付范围的费用。
（二）门诊慢特病
1.报销病种：
恶性肿瘤门诊放化疗、慢性肾功能衰竭腹膜透析或血液透析、器官移植术后的排异反应、慢性再生障碍性贫血、白血病、肝硬化（失代偿期）、系统性红斑狼疮、运动神经元病、帕金森氏病、精神分裂症、血友病、慢性丙型肝炎干扰素治疗、员工儿童发生的苯丙酮尿症、糖尿病、原发性高血压、慢性活动性肝炎、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑梗塞后遗症、脑出血后遗症、多耐药性肺结核、慢性肾小球肾炎、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退症、类风湿性关节炎、慢性肺源性心脏病、癫痫、支气管哮喘、风湿性心脏病、慢性肾功能不全、慢性肾盂肾炎、银屑病、白塞氏综合症、阿尔茨海默综合症、强直性脊柱炎、大骨节病、中（重）度氟骨病、慢型克山病均已纳入宝鸡市城乡居民门诊慢特病报销范围。
2.报销程序：
员工持相关病检单据等材料在宝鸡市二级甲等及以上公立定点医疗机构申请，经定点医疗机构审核，符合条件者，由定点医疗机构提出慢特病门诊治疗措施或用药建议、定点医疗机构医保科将员工相关信息录入医疗保险结算系统，完成登记，自完成登记次日起享受门诊慢特病待遇。员工持身份证在定点医疗机构、医保协议特药零售药店就医、购药，发生的支付范围内费用，按规定直接报销。
（三）住院
1.报销范围：
（1）床位费；
（2）院前急救费；
（3）院前及院外检查化验费；
（4）输血费；
（5）甲类药品全部报销，乙类药品部分报销；
（6）高新技术检查及部分治疗项目费用；
（7）特殊医用材料；
（8）生育医疗费用。
2.不予报销范围：
（1）挂号费、院外会诊费、病历工本费、就（转）诊交通费、急救车费、护工费；
（2）各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术检查治疗费用以及使用矫形、健美器具的一切费用；
（3）各种减肥、增高等项目的费用；
（4）眼镜、义肢等康复性器具费用和助听器、按摩器等自用的保健、按摩、检查和治疗器械；
（5）选择性手术，如近视眼矫形术等所发生的有关医药费用；
（6）不能提供医疗和用药清单的医药费用，不能提供原始收费凭证的医药费用；
（7）由于打架、斗殴、闹事、自杀、酗酒、吸毒、故意自伤自残、非人力驱动车辆以及各类违反交通法规驾驶造成交通意外所发生的医疗费用，以及医疗事故、违法行为等所产生的费用；
（8）出国和赴港、澳、台地区所发生的医药费用；
（9）报销手续不全或不符合财务制度规定的医药费用；
（10）国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。
以上报销范围和不予报销范围详见《宝鸡市医疗保障局 宝鸡市财政局 关于城乡居民基本医疗保险住院报销有关问题的通知》（宝医保发〔2019〕110号）。
3.报销程序：
参保员工住院实行基层首诊的分级诊疗制度。凡在校期间有病就医者，首先在学校医院就医，如需转院治疗者，须学校医院开具转诊单，方可在宝鸡市的二、三级定点医院：宝鸡市中心医院、宝鸡市中医医院、宝鸡市人民医院、解放军第三医院、宝鸡市高新人民医院等就诊，出院时持学校医院开具的转诊单在就医医院按城乡居民医保政策直接结算报销。
放假、实习期间在外地住院的员工，出院后30日内把本人申请、员工证复印件、身份证复印件、银行卡复印件、住院发票、诊断证明、住院病历、总费用清单、医院等级证明等有关材料交给二级学院负责医保的辅导员，辅导员审查签字盖章后交至员工处，经审核无误后，由员工处与宝鸡市渭滨区医保中心对接办理住院报销手续。
四、学校医院就诊说明
员工携带身份证、员工证在学校医院就诊，就诊须提供真实准确的个人信息。
（一）门诊
集团医院根据《宝鸡市医疗保障局 宝鸡市财政局 宝鸡市卫生健康委员会 关于印发宝鸡市城乡居民基本医疗保险门诊统筹管理经办规程（试行）的通知》（宝医保发〔2020〕15号）文件执行，门诊统筹不设起付线，报销比例为50%，每日（每次）支付限额为50元。一个待遇年度内，每人每年支付限额为80元。
参保员工在学校医院就诊时直接按政策给予报销结算。
不予报销情况：
1.挂号诊查费；
2.未通过门诊就医直接在药房购买药品的费用；
3.未在学校统一参保的员工就诊发生的费用。
（二）住院
集团医院根据《宝鸡市医疗保障局 宝鸡市财政局 关于城乡居民基本医疗保险住院报销有关问题的通知》（宝医保发〔2019〕110号）文件执行，住院报销起付线200元，报销比例为90%。
在校期间须先在学校医院就医，学校医院按比例直接报销结算；若因学校医院条件受限，需转往宝鸡市二、三级定点医院，须学校医院开具转诊单后再前往定点医院就医。
五、大病保险报销政策
员工住院医疗费用经基本医疗保险报销后，剩余合规费用超过1万元，6种特殊人群（宝鸡市的建档立卡、农村特困人员、农村低保对象、民政部门认定的参保城镇特困人员、城镇低保对象、城乡低收入救助对象）剩余合规费用超过5000元者，即可享受大病保险报销。
在宝鸡市定点医院住院，经基本医疗保险报销后，符合条件者直接报销。办理地点：渭滨区市民中心一楼5号零星结算窗口，联系电话：3613840，单位地址：宝鸡市渭滨区清姜路28号。
学 生 处
2022年5月18日
